绝经激素治疗的收益与风险

我们知道了什么样的女性在更年期可以补充激素,那么补充激素对于更年期女性,存在着哪些好处呢?又有着什么样的风险呢?

激素治疗的获益

绝经激素治疗的获益我们可以分成两个部分,即近期的获益与远期的获益。近期获益主要是可以有效缓解更年期症状,例如潮热盗汗、心悸胸闷、关节酸痛等,特别是对于更年期症状严重的患者，可以有效提高生活质量。雌激素治疗是改善潮热盗汗、关节酸痛等更年期症状最有效的治疗手段。

进入更年期后,女性的阴道内微环境由于雌激素水平下降,会发生明显改变。正常育龄期女性阴道内存在大量杆菌,酵解产生乳酸，维持阴道内的酸性环境,可以抑制其他致病菌的生长。绝经后雌激素水平降低,阴道内乳酸杆菌减少,阴道内的PH上升,局部的抵抗力减弱,容易导致致病菌感染。从而表现为反复的白带增多,外阴釐痒,灼烧感,性交痛,还常常伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状,我们称之为萎缩性阴道炎。对于出现这类症状的更年期女性,雌激素是最有效的药物,通常阴道内局部用药就可以显著改善症状,抑制阴道黏膜的萎缩,提高女性的生活质量。

更年期女性由于卵巢功能衰退,生殖系统发生萎缩,阴道分泌物减少,会出现阴道干涩灼烧感等不适,常常在同房过程中出现性交痛,随着年龄增长,接着会出现阴道弹性下降并且缩窄,导致性交困难。体内的雄性激素减退,也会使女性的性需求、性高潮反应减退。同时,更年期女性由于其肥胖、皮肤苍老皱黄,失去了当年的魅力,此时的伴侣还处于壮年,容易产生自卑心理。这一时期的女性,往往也被子女婚嫁、工作退休等琐事所烦恼,往往在性生活上被动应付,甚至拒绝性行为。长此以往,会导致夫妻之间性生活不和谐,影响夫妻的感情。雌激素可以有效改善生殖泌尿道萎缩症状,缓解阴道干涩与性交痛,雄激素则可以提高女性性欲。使更年期的女性重获“小性福”,有助于改善夫妻之间的感情,促进家庭和陸及性和谐,也有助于女性平稳度过更年期。

随着年龄的增长,我们的骨量也在悄然无声中流失,常常容易发生骨质疏松,甚至骨折,骨折对我们老年生活的生活质量存在着很大的影响,也会加重配偶与子女的家庭负担。绝经后女性骨质疏松,雌激素水平减退是一个重要的原因。因此,更年期女性服用小剂量的雌激素,可以维持一定的骨量,减少丢失速度,预防骨质疏松,继而可以大大地减少骨折的可能,提高生活质量。雌激素治疗可以作为绝经后女性预防骨质疏松的一线治疗药物,具有骨质疏松危险因素的女性可以考虑使用

雌激素治疗,尽早使用可以取得更大的收益。

对于老年女性,心血管疾病是其主要死亡原因之一,年龄、肥胖、高脂血症都与心血管疾病的发病密切相关。研究表明绝经后女性血脂会发生代谢异常,绝经后血脂水平会较绝经前升高,主要表现为甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇升高,高密度脂蛋自水平降低,冠心病的发病率也明显升高,雌激素水平与绝经后血脂异常及冠心病发生密切相关。目前来说,大部分关于绝经激素的研究都表明,雌激素治疗可以降低心血管疾病风险,对心血管系统起着保护作用。绝经激素治疗可以改善血管功能,改善胰岛素抵抗,调整血脂谱,从而可以明显降低患心血管疾病及糖尿病的风险。对于年龄小于60岁或绝经10年内的女性,开始使用雌激素,可以对心血管形成有效的保护，而不在这个“窗口期”之内的女性,由于动脉的斑块已经形成等因素,这时候再开始使用雌激素,已经不能够降低其风险,甚至加重原有疾病的发展。因此,我们建议,尽早就医,尽早启动绝经激素治疗可以获得更大收益并且承担更小的风险。

雌孕激素对精神神经系统有着广泛的作用,因此,绝经后女性常常面临着抑郁、失眠、认知功能减退的困扰。绝经期女性容易出现一些情绪障碍,如烦躁、激动易怒等,或者焦虑、内心不安,常常感到孤独、失落,情绪低落,抑郁。更年期女性是抑郁症的高危人群,更年期抑郁焦虑情绪容易导致失眠或早醒等睡眠障碍,同时入睡困难、夜间觉醒等睡眠障碍本身又是抑郁症和焦虑症常见的躯体表现,如此常常陷人恶性循环。绝经激素治疗可以改善大脑功能,减轻雌激素缺乏导致的自主神经功能紊乱及消极、负面情绪,可以改善更年期女性的抑郁症状、焦虑症状,是轻度抑郁症患者的首选医疗措施,但是如果症状较重还需要至精神科就诊,联合抗抑郁药物治疗。同时,绝经激素治疗对认知功能具有保护作用,减少女性认知功能损伤,延缓痴呆进展,预防阿尔兹海默症,还能显著改善更年期女性与绝经后女性的睡眠障碍,缩短入睡时间,减少夜间醒觉次数。

女性进入绝经期后,皮肤老化的问题随之出现,皮肤干燥失去弹性。皮肤是雌激素最大的靶器官,雌激素是皮肤内在的最大抗衰老素,绝经后女性皮肤的老化会明显加速。因此,绝经后补充雌激素,可以维持皮肤健康,延缓皮肤衰老,留住女性的美丽容颜。但是,延缓皮肤衰老仅仅只是作为雌激素治疗更年期症状的附加获益,而不是雌激素治疗的用药指征。我们不推荐单纯地为了延缓皮肤老化去补充雌激素。

直结肠癌是老年女性常见的恶性肿瘤之一,研究表明,雌激素治疗可以降低绝经后女性大肠癌的风险,对大肠癌的发生起到一定的预防与保护作用。绝经激素治疗由于在补充雌激素的同时添加了孕激素,孕激素可以转化子宫内膜,明显降低子宫内膜癌的风险。合并有肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵巢综合征或月经异常的患者,都是子宫内膜癌的高危人群,绝经激素治疗可以起到预防子宫内膜癌的作用。此外,绝经激素治疗可以显著改善女性身体健康状况,提高生活质量,加强机体本身的免疫系统,清除一些异常细胞,从而起到防癌抗癌作用。运用绝经激素治疗的女性,要维持一定频率的定期体检,因此,对没有进行激素治疗的女性体检频率增加,更容易在早期发现肿瘤,起到早诊断、早治疗的作用。

激素治疗还存在哪些风险

关于绝经激素治疗与乳腺癌的问题争议由来已久,对于激素治疗会不会增加乳腺的风险,医学上已经研究了许多年。乳腺癌的发病大多数都是散发,中国女性发病高峰在45-55岁及65-75岁,比西方女性要提早10年左右。如果性激素是诱发乳腺癌的高危因素,那么我们想想,女性体内性激素高峰是在育龄期及20-30岁左右,但这与乳腺癌发病高峰是错开的,如果乳腺癌与性激素密切相关,发病高峰应该是与性激素高峰一致的,所以,雌孕激素与乳腺癌的关系并没我们想象的那么密切。我们上面已经说过,绝经后补充的雌激素,大约只有生育期的十分之ー一,所以,我们可以猜想,激素治疗与乳腺癌关联不大。

目前,长期的临床应用与多个大型临床研究也证实了我们的猜想,激素治疗在5-7年内并不会增加患乳腺癌的风险,所以,我们至少可以放心安全地使用5年。目前的研究表明、乳腺癌的风险主要与孕激素相关,而非绝经激素治疗的主体——雌激素。天然的雌激素、合适的孕激素的使用,不会增加患乳腺癌的风险,甚至有降低乳腺癌的作用。而且,研究还告诉我们,即使使用时间超过5年,乳腺癌发病的风险增加也不超过千分之一。所以说,激素治疗仍然是比较安全的。乳腺癌的高危因素有很多,包括肥胖、吸烟、的酒等。对于肥胖的女性，雌激素可以改善全身血脂谱,改善体型,甚至可以降低乳腺癌的发病率。但是,不是说使用激素5年安全了就不会得乳腺癌了,无论用不用绝经激素治疗,处于更年期的女性都是乳腺癌的高发人群,都需要定期进行乳腺检查,排除乳腺癌的风险。

很多女性的亲属,例如母亲曾经患有乳腺癌,女性自己也害怕会遗传上。其实,乳腺癌大部分是散发的,不具有“遗传性“，只有小部分(约10%)的乳腺癌归因于高风险的易感基因遗传,主要是BRCA1和BRCA2的基因突变,这种遗传性乳腺癌,不仅仅家庭女性成员容易得乳腺癌,还常常伴有卵巢癌,我们常常称之为遗传性乳腺癌一卵巢癌综合征,该类患者乳腺癌发病年龄通常较轻,且乳腺癌多为双侧,卵巢癌的发病年龄也较早,病理类型以浆液性乳头腺癌为多见。如果担心自己会遗传乳腺癌,可以进行乳腺癌遗传基因的相关筛查,一般来说,中国人

这两个基因异常的比例很小,远低于白种人。如果没有相关的基因突变,大可不必有心理负担,可以正常地进行绝经激素治疗。当然,每年的乳腺超声或钼靶检查依然是必要的。

血栓是血流在血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型中,血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。通俗的来说就是“血块”,它像塞子一样堵塞了身体各部位血管的通道,导致相关脏器没有血液供应,如重要器官的血栓没有及时发现并治疗,会造成突然死亡。有这样的一个比喻,血管就像一条条小溪,而血栓就是小溪里的石头,而且这个石头会越变越大,最终导致小溪堵塞。研究表明,绝经激素治疗与动静脉血栓的形成相关,绝经激素治疗导致血栓的风险与血栓基础风险相关,包括高龄、肥胖、手术、制动等,绝经激素治疗可以使动静脉血栓风险增加2-4倍，但是其绝对风险依然很低。而且,亚洲人与欧美人相比,血栓的发病率明显较低,而且是否存在血栓风险没有一个简单有效的检查方法。一般我们认为,没有其他血栓高危因素的患者,一般无须考虑血栓问题,当然,近半年有血栓疾病的患者,是不适合开始绝经激素治疗的,而且家族成员有血栓病史者,口服激素治疗可能会加重其风险。但是,使用经皮肤吸收的雌激素,由于不需要通过肝脏代谢,并不会增加血栓风险。

雌孕激素在体内都是通过肝脏代谢,其代谢产物经过肾脏排出。但是一般来说,雌孕激素并不会影响肝脏功能。严重的肝脏疾病会影响雌孕激素的代谢,对于这种女性,应在原有肝肾疾病得到控制后,再考虑补充激素治疗。可以选择使用经皮的雌激素,减少肝脏负担。

更年期与绝经后女性胆囊结石发病风险会有所增加,但是其风险是有限的,经皮吸收的雌激素不会增加患胆囊疾病的风险,有胆囊疾病者如果需要接受绝经激素治疗,推荐使用经皮吸收的雌激素制剂。

还有人问,补充激素会长胖吗?更年期女性由于雌激素水平下降,脂肪代谢紊乱,或多或少都会面临着发福的烦恼。我们前文已经详细叙述了,雌激素可以改善体内的脂肪代谢,降低胰岛素抵抗,所以补充雌激素并不会导致发胖,反而有助于体型的控制。人们对使用激素会发胖,只是把对糖皮质激素的认识错误地转接到雌激素头上,让它倒霉地背了一个黑锅而已。

说了那么多,我们可以看到,绝经激素治疗虽然存在着一些风险,但是它的获益是远远大于风险的,只要我们严格把握指征,排除禁忌,尽早开始,合理用药,定期复查,就可以享受绝经激素治疗给我们带来的最大利好,安稳度过人生之秋。